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  • Existem três tipos principais de plano: individual/familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. O seu tipo muda quase tudo.
  • No individual, o reajuste anual tem teto definido pela ANS e o cancelamento pela operadora é bem restrito.
  • Nos coletivos, o reajuste é negociado (sem o teto da ANS, na maioria dos casos) e o contrato pode ser rescindido com mais facilidade.
  • Saber qual é o seu é o primeiro passo para entender seus direitos — está no contrato e na carteirinha.

Por que o tipo do plano importa tanto

Duas pessoas podem pagar mensalidades parecidas, ter a mesma operadora e, ainda assim, ter direitos bem diferentes. O que separa as duas normalmente é uma coisa: o tipo de contratação do plano. É ele que define como seu plano reajusta, se e como pode ser cancelado, e quais proteções você tem.

O problema é que a maioria das pessoas não sabe qual tipo tem. Vamos resolver isso.

Os três tipos de plano

1. Individual ou familiar

É o plano que você contrata diretamente com a operadora, para você e/ou sua família. Não depende de vínculo com empresa ou associação. É o tipo com mais proteção para o consumidor — e cada vez mais raro de encontrar à venda.

2. Coletivo empresarial

É o plano oferecido por uma empresa aos seus funcionários (e dependentes), em razão do vínculo de trabalho. Quem negocia as condições é a empresa, não você.

3. Coletivo por adesão

É o plano que você contrata através de uma entidade de classe — sindicato, conselho, associação profissional —, normalmente com a intermediação de uma administradora de benefícios. Você entra “por adesão” a um contrato coletivo já existente.

Como descobrir qual é o seu

Não precisa adivinhar. Você pode confirmar:

  • No contrato ou na proposta de adesão que você assinou.
  • Na carteirinha ou no aplicativo do plano, que costumam indicar o tipo de contratação.
  • Pela forma como você entrou: contratou sozinho, direto com a operadora (individual); entrou pela empresa onde trabalha (coletivo empresarial); ou aderiu por um sindicato/associação (coletivo por adesão).

O que muda no reajuste

Aqui a diferença é grande:

  • Individual ou familiar: o reajuste anual por variação de custos tem um limite máximo definido e divulgado pela ANS todos os anos. A operadora não pode aplicar um percentual superior ao autorizado pela Agência.
  • Coletivos (empresariais ou por adesão): o reajuste é definido conforme as regras do contrato e negociado entre a operadora e a pessoa jurídica que contratou (a empresa ou a administradora de benefícios, quando houver). Em regra, não está sujeito ao teto anual da ANS, o que explica por que, muitas vezes, os reajustes de plano coletivo são mais elevados.

Existe, porém, uma proteção importante para os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários. Nesses casos, a ANS determina que a operadora reúna esses contratos em um único grupo para calcular o reajuste. A ideia é diluir o risco entre vários contratos, evitando que a utilização de um único grupo pequeno provoque aumentos desproporcionais. A operadora deve divulgar esse percentual de reajuste de forma transparente em seu site.

Dica prática: se o reajuste do seu plano pareceu muito acima do esperado, vale a pena entender qual foi o motivo do aumento. A forma de cálculo muda conforme o tipo de contrato e, em alguns casos, o reajuste pode ser questionado se não observar as regras aplicáveis.

Para entender como o reajuste é calculado e quando ele pode ser questionado, veja por que seu plano ficou mais caro.

O que muda no cancelamento

  • Individual ou familiar: a operadora não pode simplesmente cancelar o seu plano. A rescisão por iniciativa da operadora só é admitida em situações excepcionais, como fraude ou falta de pagamento nas condições previstas em lei.
  • Coletivos (empresariais e por adesão): as regras são diferentes. O contrato pode prever a possibilidade de rescisão por iniciativa da operadora ou da pessoa jurídica contratante, desde que sejam observadas as condições previstas no próprio contrato e na regulamentação da ANS. Por isso, o beneficiário pode perder a cobertura em razão de uma decisão tomada entre a operadora e a empresa, associação ou administradora de benefícios, mesmo sem ter dado causa ao cancelamento.

É justamente por isso que o cancelamento dos planos coletivos costuma gerar tantas dúvidas e discussões judiciais. Se você recebeu um comunicado de cancelamento, vale a pena verificar se a operadora observou as regras aplicáveis ao seu contrato e se a situação se enquadra nas hipóteses permitidas.

Esse é um tema sensível, e a gente detalha melhor na matéria o plano pode te cancelar?.

Em resumo

Não existe um tipo de plano que seja sempre melhor. O mais importante é saber qual é o seu e entender as regras que se aplicam a ele.

Nos planos individuais, a lei e a regulamentação oferecem proteções mais rígidas para reajustes e cancelamentos. Já nos planos coletivos, por serem firmados, em tese, entre duas pessoas jurídicas, essas regras são diferentes: os reajustes seguem uma lógica própria e as hipóteses de rescisão costumam ser mais amplas.

Conhecer essas diferenças faz toda a diferença. Afinal, quando você entende como o seu plano funciona, fica mais fácil identificar quando uma cobrança, um reajuste ou um cancelamento merecem uma análise mais cuidadosa.

Ficou em dúvida sobre o seu caso? A Justa Saúde pode ajudar você a entender as regras aplicáveis ao seu plano e sugerir próximos passos, de forma gratuita.