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- Se o médico assistente indicou um método ou técnica para o tratamento do TEA, a operadora deve oferecer atendimento com profissional apto a executá-lo (RN 539/2022).
- Desde 2022, as sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia não têm limite de quantidade (RN 541/2022), e o STJ confirmou que limitar essas sessões no TEA é abusivo (Tema 1.295).
- “Não está no Rol” não encerra a conversa: o STF fixou critérios para a cobertura de tratamentos fora da lista (ADI 7.265).
- O primeiro passo é sempre o mesmo: peça a negativa por escrito e um relatório médico detalhado. Guarde tudo.
O plano pode limitar as sessões de terapia do autismo?
Não. Limitar o número dessas sessões para quem tem TEA é considerado abusivo.
Desde 1º de agosto de 2022, a RN 541/2022 da ANS retirou os limites de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Essa regra vale para o tratamento de qualquer doença ou condição de saúde com cobertura ambulatorial, não apenas para o autismo.
Em março de 2026, o STJ foi além. No Tema 1.295, o tribunal fixou a tese de que é abusiva a limitação do número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com TEA. O entendimento alcança os planos submetidos à Lei 9.656/98, inclusive considerando a jurisprudência anterior à RN 541.
Se o contrato ou a operadora estabelecer um limite de sessões para essas terapias no tratamento do TEA, a limitação pode ser abusiva. O STJ consolidou esse entendimento no Tema 1.295.
E se negarem o método indicado (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia)?
A operadora não pode simplesmente substituir o método ou a técnica indicados pelo médico assistente por outro atendimento sem considerar a prescrição. Para pacientes com transtornos enquadrados na CID F84, a RN 539/2022 determina a cobertura do método ou técnica indicados pelo médico e a oferta de profissional apto a executá-los.
É possível que a operadora ofereça um profissional da rede que não trabalha com o método prescrito. Nessa situação, vale pedir a negativa por escrito e registrar que o profissional disponibilizado não atende à indicação médica.
Negaram dizendo que “não está no Rol da ANS”. E agora?
Isso não encerra o assunto. O STF, na ADI 7.265, fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura de um tratamento fora do Rol.
No caso das terapias de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional para TEA, há uma regra específica da ANS que já prevê a cobertura e, desde 2022, retirou o limite quantitativo de sessões. Por isso, antes de discutir um tratamento “fora do Rol”, é importante identificar exatamente qual procedimento, método ou técnica foi negado.
Explicamos essa lógica com calma em quando o plano usa o Rol para negar cuidado.
O plano está demorando para responder. Isso conta como negativa?
Uma demora na resposta não significa automaticamente que houve uma negativa. Mas os prazos da ANS precisam ser respeitados. Para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, o prazo máximo de atendimento é de 10 dias úteis. Em situações de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.
Se a operadora não conseguir garantir o atendimento dentro do prazo, deve apresentar uma alternativa para viabilizá-lo. Guarde o protocolo desse contato.
Existe ainda uma discussão pendente no STJ, no Tema 1.467, sobre se a demora injustificada ou indevida da operadora para autorizar o tratamento pode ser equiparada à recusa indevida de cobertura. O tema ainda não foi julgado.
O que fazer agora
- Peça a negativa por escrito, com o número do protocolo. Se veio só por telefone ou pelo app, registre e solicite o documento formal.
- Reúna um relatório médico completo: o diagnóstico (com o CID), o método ou técnica indicados, a frequência e a justificativa clínica de por que aquele tratamento é o adequado.
- Guarde tudo em um lugar só: pedidos, respostas, protocolos, receitas e relatórios. Essa organização é o que dá força ao seu caso.
- Registre a reclamação na operadora e, se o problema não for resolvido, avalie registrar uma reclamação na ANS. A NIP é um canal de intermediação da ANS e, nas demandas assistenciais, a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao consumidor.
E você não precisa fazer isso sozinho. Dá para falar agora com a Justa Saúde: analisamos o seu caso de graça e te dizemos se há caminho, antes mesmo de você pensar em advogado.
Se o que você viveu foi uma negativa mais ampla, e não só a questão das sessões, vale entender também os seus direitos diante de qualquer negativa do plano.
