Em 1 minuto 🫡
- Planos com cobertura ambulatorial devem garantir as consultas e sessões previstas para tratamento de saúde mental, conforme a segmentação contratada e as regras de cobertura aplicáveis.
- Desde 2022, a ANS retirou o limite quantitativo de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os planos regulamentados com cobertura ambulatorial. A frequência do tratamento deve observar a indicação do profissional responsável pelo acompanhamento.
- A operadora não pode limitar, por cláusula contratual, o tempo de internação psiquiátrica (Súmula 302 do STJ). A coparticipação em internações superiores a 30 dias por ano pode existir, se prevista e informada, limitada a 50% das despesas (Tema 1.032 do STJ).
- Em situações de urgência ou emergência, o atendimento deve ser imediato e a carência máxima é de 24 horas.
- Primeiro passo: peça a negativa ou limitação por escrito e guarde o relatório do profissional que indicou o tratamento.
O plano é obrigado a cobrir terapia e psiquiatra?
Sim. A saúde mental é cobertura obrigatória nos planos regulamentados. Isso inclui as consultas com psiquiatra, a psicoterapia com psicólogo e o acompanhamento de outros profissionais, conforme a indicação médica. Vale para ansiedade, depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia e também para transtornos ligados ao uso de álcool e outras drogas.
Os planos com cobertura ambulatorial devem garantir as consultas e sessões previstas para tratamento de saúde mental, conforme a segmentação e as regras do contrato. Já a internação psiquiátrica depende de um plano com cobertura hospitalar ou plano-referência.
O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
Não. Desde 2022, a ANS retirou o limite quantitativo de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. A frequência do tratamento deve observar a indicação do profissional de saúde responsável pelo acompanhamento, conforme as regras aplicáveis ao plano.
Se a operadora disser que você “atingiu o limite de sessões”, vale saber que esse limite, para essas terapias, não se sustenta mais.
Essa regra vale para os planos regulamentados, contratados após a Lei 9.656/1998 ou adaptados a ela, com cobertura ambulatorial.
Negaram uma terapia dizendo que “não está no Rol”. Isso encerra?
Não necessariamente. A ausência de um tratamento no Rol da ANS não encerra automaticamente a análise. Na ADI 7.265, o STF estabeleceu cinco critérios cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do Rol: prescrição por médico ou odontólogo habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente sobre a inclusão do procedimento; ausência de alternativa adequada no Rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa.
Explicamos essa lógica com calma em quando o plano usa o Rol para negar cuidado.
O plano pode limitar os dias de internação psiquiátrica?
Por cláusula de contrato, não. O STJ tem a Súmula 302, que considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do paciente. Isso significa que a operadora não pode estabelecer, por cláusula contratual, um número máximo de dias de internação e encerrar a cobertura apenas porque esse limite foi atingido. A necessidade de continuidade do tratamento deve ser avaliada conforme o quadro clínico e a indicação médica.
Existe uma discussão à parte sobre coparticipação em internações psiquiátricas. A ANS admite, quando houver previsão contratual, a cobrança de fator moderador após 30 dias de internação, observadas as regras específicas. O STJ também já decidiu, no Tema 1.032, que é válida a cláusula de coparticipação expressamente prevista e informada no contrato, limitada a 50% das despesas, para internações psiquiátricas superiores a 30 dias por ano.
Estou no meio do tratamento e o plano quer interromper. Pode?
A interrupção unilateral de um tratamento em andamento pode ser questionada quando contrariar a indicação médica e as regras de cobertura aplicáveis ao caso.
Por isso, o relatório do profissional que acompanha o paciente é importante para demonstrar a necessidade de continuidade.
A operadora não pode encerrar um cuidado em andamento apenas por decisão administrativa, sem base clínica.
E numa crise ou emergência?
Se você ou alguém próximo está passando por uma crise, procure atendimento imediato. A urgência e a emergência têm cobertura obrigatória, com atendimento imediato e carência máxima de 24 horas, mesmo em um plano recém-contratado. A internação de urgência, quando o médico indica, entra nessa proteção.
O que fazer agora
- Peça a negativa ou a limitação por escrito, com o número do protocolo. Se veio só por telefone ou pelo app, registre e solicite o documento formal.
- Reúna o relatório do profissional: o diagnóstico (com o CID), o tipo de tratamento, a frequência indicada e a justificativa clínica de por que ele é necessário.
- Guarde tudo em um lugar só: pedidos, respostas, protocolos e relatórios. Essa organização ajuda a documentar o que aconteceu e a fundamentar a análise do caso.
- Registre a reclamação na operadora e, se o problema não for resolvido, avalie registrar uma reclamação na ANS. A NIP é um canal de intermediação da ANS e, nas demandas assistenciais, a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao consumidor.
E você não precisa fazer isso sozinho. Dá para falar agora com a Justa Saúde: analisamos o seu caso de graça e te dizemos se há caminho, antes mesmo de você pensar em advogado.
Se o que você recebeu foi uma negativa e você ainda não sabe por onde começar, veja também os seus direitos diante de qualquer negativa do plano.
