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- Carência é o período de espera para usar alguns serviços. Ela é legal, mas tem teto definido por lei.
- Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. Passado o primeiro dia de contrato, você já tem direito.
- Tetos de carência: 180 dias na maioria dos casos e 300 dias para parto. Doença preexistente segue regra própria (a CPT), explicada abaixo.
- “Você está em carência, não pode ser atendido” é o que mais se ouve numa emergência. Muitas vezes está errado.
O que é carência, em uma frase?
É o tempo que você espera, depois de contratar, para poder usar certos serviços do plano. Ela existe para o plano não virar um “pronto-socorro de uso único”, ou seja, as pessoas contratarem só para ter um serviço imediato coberto e, em seguida, abandonar o contrato, quebrando o equilíbrio entre todos os beneficiários. Ela é legal. O que não é legal é a operadora se valer de prazo maior que o teto da lei ou aplicar carência onde ela não vale.
Quais são os prazos máximos de carência?
A Lei 9.656/98 fixa tetos que nenhuma operadora pode ultrapassar. Pode oferecer menos, nunca mais:
- 24 horas: urgência e emergência.
- 300 dias: parto a termo.
- 180 dias: os demais casos (consultas, exames, cirurgias e internações eletivas).
E os 24 meses de que tanto se fala? Não são carência. São CPT (Cobertura Parcial Temporária), uma regra própria para doença preexistente declarada. Já explico a diferença mais abaixo. Muitas operadoras também praticam prazos menores como diferencial (30 dias para consultas, por exemplo). Menos, pode. Acima do teto, não.
Emergência e urgência: o ponto que mais salva
Aqui está o coração da matéria. A Lei 9.656/98 (art. 35-C) define: emergência é o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, atestado pelo médico; urgência é o que resulta de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. Nesses casos, a carência máxima é de 24 horas após a assinatura. Passado esse primeiro dia da contratação, o plano deve cobrir o atendimento, mesmo que você tenha acabado de entrar.
É comum a operadora afirmar, no balcão do hospital, que o beneficiário “está em carência” e negar a cobertura. Muitas vezes essa negativa é indevida, pois a Lei nº 9.656/98 limita a carência para urgência e emergência a 24 horas da contratação. Também houve, ao longo dos anos, intensa discussão judicial sobre a tentativa de algumas operadoras de restringir o atendimento de urgência e emergência às primeiras 12 horas ou apenas ao atendimento ambulatorial, interpretação que, em diversas hipóteses (especialmente quando há cobertura hospitalar e necessidade de internação para preservação da vida ou da saúde), vem sendo considerada abusiva pelos tribunais.
Regra de bolso: em emergência, primeiro se cuida da pessoa. A discussão sobre cobertura vem depois, com os documentos guardados (negativa por escrito, relatório médico e protocolo).
E a doença preexistente?
Preexistente é a doença ou lesão que você já sabia ter quando contratou o plano e declarou. Só para ela vale um tempo de espera mais longo (chamado de Cobertura Parcial Temporária, a CPT, de até 24 meses), e apenas para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados àquela condição preexistente. O resto do plano corre com os prazos normais. Operadora que trata tudo como preexistente para negar está indo além do que a lei permite.
Em uma frase: carência vale para todo mundo, em certos procedimentos; CPT vale só para quem já tinha a doença e a declarou. São coisas diferentes, e confundir as duas é uma das formas mais comuns de negativa indevida.
Trocar de plano recomeça a carência?
Nem sempre. Pela portabilidade de carências da ANS, você pode migrar para outro plano sem cumprir tudo de novo, desde que atenda aos requisitos: estar com o plano ativo e as mensalidades em dia, ter o tempo mínimo de permanência e escolher um plano compatível. Se o novo plano tiver coberturas que o antigo não tinha, pode haver carência apenas para essas coberturas novas. Há também regras específicas para quem foi demitido sem justa causa ou se aposentou. Vale conferir antes de assinar, para não perder um direito por um detalhe.
O que fazer agora
Se negaram alegando carência, é preciso ir além: não aceite de imediato. Transforme a conversa em registro:
- É urgência ou emergência? Se sim, lembre a regra das 24 horas e peça a negativa por escrito, com o motivo.
- Guarde tudo: protocolo, nome de quem atendeu, data e horário. Se não formalizarem, isso não trava o seu caso; a ausência de resposta também conta a seu favor.
- Peça o relatório médico registrando que é urgência ou emergência e por quê. Esse documento é o que muda o jogo.
- Registre reclamação na operadora e, se preciso, na ANS, principalmente em descumprimento de prazo ou negativa em emergência.
- Em risco de vida, o atendimento vem primeiro. A cobrança se discute depois, com os documentos guardados.
E você não precisa fazer isso sozinho. Dá para falar agora com a Justa Saúde: analisamos o seu caso de graça e te dizemos se há caminho, antes mesmo de você pensar em advogado.
E se o problema não for carência?
Se a recusa é por outro motivo (fora do rol, por exemplo) ou é uma negativa mais ampla, o caminho está em Direitos do paciente na negativa: o que fazer.
