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- O STJ decidiu, no Tema 1.365, que a simples negativa indevida de cobertura não gera, sozinha, indenização por dano moral automática.
- Isso não acaba com as indenizações. Elas continuam possíveis quando a negativa causou um sofrimento que passou do mero aborrecimento.
- E, principalmente: o seu direito ao tratamento não mudou. A negativa indevida continua indevida, e a cobertura continua sendo obrigatória.
- O que mudou é a parte da indenização: ela não é mais presumida e depende da demonstração de circunstâncias concretas que ultrapassem o mero aborrecimento.
- Por isso, documentar o que a negativa causou ficou ainda mais importante.
O que o STJ decidiu no Tema 1.365?
Em março de 2026, a 2ª Seção do STJ fixou, no Tema 1.365, uma tese de aplicação obrigatória: a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora não gera, por si só, dano moral presumido (o chamado dano “in re ipsa”, aquele que se presume sem prova).
Na prática, para haver indenização por dano moral, é preciso que existam outros elementos que demonstrem um abalo suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. O caso concreto analisado pelo STJ envolvia a recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mas a tese fixada trata, de forma geral, das recusas indevidas de cobertura médico-assistencial.
Isso significa que o plano pode negar à vontade?
Não, e essa é a parte mais importante de entender. A decisão não mexe no seu direito ao tratamento. Se a negativa é indevida, ela continua indevida, e a operadora continua obrigada a cobrir.
O que o STJ tratou foi só de um ponto específico: quando a negativa, além de indevida, também gera uma indenização por dano moral. São duas coisas diferentes. Uma é a cobertura do tratamento. A outra é a indenização por aquilo que a negativa provocou. A primeira não mudou; a segunda deixou de ser presumida e passou a exigir a demonstração de elementos concretos que justifiquem a indenização.
Então quando ainda cabe indenização por dano moral?
Quando, além da negativa indevida, existirem outros elementos que demonstrem um abalo que ultrapasse o mero aborrecimento. O STJ já destacou, entre as circunstâncias que podem ser relevantes, situações em que houve impacto real no estado emocional do paciente, risco à vida, violação clara do contrato ou comportamento abusivo e reiterado da operadora.
O que será considerado depende das circunstâncias concretas de cada caso.
O que isso muda para você, na prática?
Muda a forma de se preparar. Como a indenização não é mais automática, ficou ainda mais importante registrar e guardar tudo o que mostra o que a negativa causou: a negativa por escrito, o relatório médico, a piora do quadro, os transtornos concretos e as datas.
Esse conjunto é o que sustenta as duas coisas: o direito ao tratamento e um eventual pedido de indenização. Sem esse registro, fica mais difícil demonstrar as circunstâncias concretas que podem justificar a indenização.
O que fazer agora
- Guarde a negativa por escrito e todo o histórico: protocolos, datas e respostas da operadora.
- Peça ao médico um relatório que mostre a necessidade do tratamento e o que a demora ou a recusa provocou no seu quadro.
- Registre os desdobramentos concretos: a piora da saúde, a urgência, os transtornos do dia a dia, os gastos que você teve que assumir.
- Registre a reclamação na operadora e, se o problema não for resolvido, avalie registrar uma reclamação na ANS. A NIP é um canal de intermediação da ANS e, nas demandas assistenciais, a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao consumidor.
Em resumo
O STJ decidiu, no Tema 1.365, que a simples negativa indevida de cobertura não gera, sozinha, indenização por dano moral automática. Isso não acabou com as indenizações, nem liberou o plano para negar: o direito ao tratamento continua o mesmo, e a negativa indevida continua indevida. O que mudou é que a indenização deixou de ser presumida e passou a depender da demonstração de circunstâncias concretas que ultrapassem o mero aborrecimento.
Se você recebeu uma negativa e quer entender os próximos passos, veja os seus direitos diante de qualquer negativa. E, se a recusa aconteceu em uma urgência ou envolveu demora, vale conhecer os prazos da ANS.
Se você quiser entender como isso se aplica ao seu caso, a Justa Saúde pode analisar a sua situação e indicar os próximos passos.
