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- Quando houver negativa de cobertura, a operadora deve informar o motivo de forma clara e fundamentada. Se você solicitar a negativa por escrito, ela deve ser enviada conforme as regras de atendimento da ANS. A RN 623/2024, vigente desde 1º/07/2025, substituiu a RN 395/2016.
- A resposta deve ser clara, objetiva e fundamentada, indicando o motivo da negativa. Uma resposta genérica não substitui a resposta conclusiva exigida pela ANS. Durante o prazo de análise, porém, a operadora pode informar que a solicitação está “em análise”, desde que respeite as regras e os prazos aplicáveis.
- Esse documento ajuda a registrar o motivo da negativa e pode ser usado para fundamentar uma reclamação na ANS ou, se necessário, uma medida judicial.
- Se a operadora não apresentar a resposta devida, guarde o protocolo, prints e horários que comprovem a solicitação. A ausência de resposta ajuda a documentar o problema, mas não significa, por si só, que a cobertura esteja automaticamente garantida.
- Primeiro passo: peça a negativa por escrito e o número do protocolo, hoje.
Por que a negativa por escrito muda o jogo?
Porque ela transforma um “não” dito no telefone em um documento. Enquanto a recusa fica só na conversa, é a sua palavra contra a da operadora, e fica difícil contestar. Com a negativa por escrito na mão, você sabe exatamente o que foi negado e com base em quê, e pode atacar esse motivo, seja na ANS, seja na Justiça.
É por isso que, em quase todas as situações, o primeiro passo é o mesmo: conseguir a negativa por escrito.
A operadora é obrigada a me dar por escrito?
Sim. Havendo negativa de autorização, a operadora deve informar o motivo de forma clara e fundamentada, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifique a decisão.
A RN 623/2024, vigente desde 1º/07/2025, passou a disciplinar essas respostas e revogou a RN 395/2016. Ou seja, uma resposta genérica não atende ao dever de informação da ANS. Durante o prazo de análise, a operadora pode informar o andamento da solicitação, mas deve observar os prazos aplicáveis e apresentar uma resposta conclusiva dentro deles.
O que a negativa por escrito precisa ter?
Para ser útil, a resposta deve permitir identificar a solicitação e compreender a decisão da operadora. Ela deve apresentar, de forma clara e fundamentada, o motivo da negativa e a respectiva base contratual ou legal, além das informações de protocolo e atendimento necessárias à rastreabilidade da demanda.
- a sua identificação como beneficiário;
- o procedimento, exame, tratamento ou medicamento que foi solicitado;
- a data da solicitação e o número do protocolo;
- o motivo da recusa, com a cláusula do contrato ou a norma que fundamenta;
- a data da resposta.
Se o que você recebeu não tem o motivo específico nem a base da recusa, vale pedir de novo, deixando claro que a resposta precisa ser fundamentada.
E se a operadora não quiser formalizar?
Isso não trava o seu caso. Se a operadora não apresentar a resposta devida, guarde o protocolo e todas as provas de que você solicitou a informação. Registre a reclamação na própria operadora e, se necessário, na ANS. A ausência de resposta pode ser relevante para documentar o problema, mas não significa, por si só, que a cobertura esteja automaticamente garantida.
O que fazer agora
- Peça a negativa por escrito pelos canais oficiais, solicitando o motivo da recusa e a cláusula contratual ou dispositivo legal que a fundamenta. Guarde o protocolo.
- Anote o número do protocolo, a data, a hora e o nome de quem atendeu. Se foi por telefone, registre; se foi por app ou e-mail, salve a cópia.
- Junte a negativa ao relatório do seu médico e aos demais documentos. É esse conjunto que sustenta o seu caso.
- Registre a reclamação na operadora e, se o problema não for resolvido, avalie registrar uma reclamação na ANS. A NIP é um canal de intermediação da ANS e, nas demandas assistenciais, a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao consumidor.
Em resumo
A operadora deve apresentar uma resposta clara e fundamentada sobre a negativa. Se você precisar da resposta por escrito, solicite e guarde o protocolo. Se a operadora não responder adequadamente, documente o pedido e registre a reclamação nos canais oficiais e, se necessário, na ANS.
Se você já tem a negativa e quer saber os próximos passos, veja os seus direitos diante de qualquer negativa do plano. E se a recusa foi por “estar fora do rol”, explicamos essa lógica em quando o plano usa o rol para negar cuidado.
Se você quiser entender como isso se aplica ao seu caso, a Justa Saúde pode analisar a sua situação e indicar os próximos passos.
