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- O medicamento antineoplásico oral prescrito para o tratamento do câncer tem cobertura obrigatória, desde que atendidos os requisitos legais, incluindo o registro na Anvisa.
- “É de uso domiciliar” não é motivo válido para negar esse tipo de remédio: a lei tratou o antineoplásico oral como exceção.
- Depois da prescrição, o prazo para o plano fornecer o remédio é de até 10 dias.
- O caso em que a negativa costuma se sustentar é o do remédio sem registro na Anvisa.
- Primeiro passo: peça a negativa por escrito e guarde a receita e o relatório do seu médico.
O plano é obrigado a cobrir o remédio de quimioterapia que tomo em casa?
Em regra, sim. Os medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar, ou seja, a quimioterapia em comprimido que você toma em casa, têm cobertura obrigatória prevista na Lei 9.656/98. Essa obrigação inclui também os remédios para controlar os efeitos adversos do tratamento. Para valer, o medicamento precisa estar registrado na Anvisa e ter sido prescrito pelo médico que acompanha o seu caso.
Negaram porque o remédio é “de uso domiciliar”. Isso vale?
Para o antineoplásico oral, não. É verdade que a lei, como regra geral, não obriga o plano a cobrir remédio de uso domiciliar comum, aquele que você compra na farmácia para uma dor ou uma gripe. Mas ela abriu uma exceção expressa para a quimioterapia oral contra o câncer. O STJ tem reforçado que a forma de tomar o remédio, em casa e por via oral, não pode ser, sozinha, o motivo da recusa.
Negaram porque o uso é “off-label” ou “experimental”. E agora?
Estando o medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo seu médico para o tratamento do câncer, o STJ tem considerado abusiva a recusa apenas porque o uso está fora da bula (off-label) ou é rotulado como experimental. A indicação do tratamento é uma decisão médica, e a operadora não pode simplesmente substituir a prescrição por uma alternativa de sua preferência. A cobertura, porém, deve ser analisada de acordo com as regras aplicáveis ao medicamento e ao caso concreto.
Negaram porque “não está no Rol” ou é “de alto custo”. Encerra?
Não necessariamente. Para os tratamentos antineoplásicos orais abrangidos pela Lei 9.656/98, a cobertura tem fundamento legal próprio. Por isso, antes de simplesmente negar o medicamento com a justificativa de que ele “não está no Rol”, é preciso verificar se ele se enquadra nessa cobertura específica.
Quando a discussão for realmente sobre um tratamento fora do Rol, entram em cena os critérios definidos pelo STF na ADI 7.265, que são cumulativos.
O custo alto do remédio, sozinho, não é uma justificativa válida para negar. Antes de aceitar um “não”, vale identificar exatamente o que foi negado. Explicamos essa lógica em quando o plano usa o Rol para negar cuidado.
Existe caso em que a negativa é válida?
Sim, e é importante saber disso. O principal exemplo é o medicamento sem registro na Anvisa. O STJ firmou, no Tema 990, que as operadoras não são obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa. Nessa situação, o caso exige uma análise específica.
Quanto tempo o plano tem para entregar o remédio?
Depois da prescrição, o antineoplásico oral deve ser fornecido em até 10 dias, e a entrega pode ser fracionada por ciclo (Lei 9.656/98, art. 12, §5º). Uma demora longa e sem explicação, na prática, deixa você sem o tratamento no momento em que ele mais importa.
Se o plano está te fazendo esperar, entenda os prazos da ANS e o que fazer nessa situação.
O que fazer agora
- Peça a negativa por escrito, com o número do protocolo. Se veio só por telefone ou pelo app, registre e solicite o documento formal.
- Reúna a receita e o relatório médico: o diagnóstico (com o CID), o nome do remédio, a dose e a justificativa clínica. Confira se o medicamento tem registro na Anvisa.
- Guarde tudo em um lugar só: pedidos, respostas, protocolos, receitas e relatórios. Essa organização é o que dá força ao seu caso.
- Registre a reclamação na operadora e, se o problema não for resolvido, avalie registrar uma reclamação na ANS. A NIP é um canal de intermediação da ANS e, nas demandas assistenciais, a operadora tem até 5 dias úteis para responder ao consumidor.
E você não precisa fazer isso sozinho. Dá para falar agora com a Justa Saúde: analisamos o seu caso de graça e te dizemos se há caminho, antes mesmo de você pensar em advogado.
Se a negativa que você recebeu foi de outro tipo de medicamento, e não da quimioterapia, veja também como agir diante de uma negativa de medicamento do plano.
