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- Existem dois tipos de reembolso: o de livre escolha (limitado à tabela do plano) e o por falha da operadora (que deve ser integral).
- Se a operadora não tem prestador para o seu caso na sua cidade, ou é urgência/emergência sem rede, o reembolso é integral, mesmo que o contrato não preveja reembolso.
- O prazo para pagar é de até 30 dias após você entregar a documentação completa.
- Você tem direito de saber a conta: a operadora precisa dar acesso à tabela e explicar como chegou ao valor.
O que é reembolso, afinal?
Reembolso é quando você paga do próprio bolso por um atendimento (consulta, exame, cirurgia) e depois pede o dinheiro de volta ao plano. Parece simples, mas o valor que volta depende do motivo pelo qual você foi para fora da rede. E é aí que mora quase toda a confusão.
Os dois tipos de reembolso (e por que o valor muda tanto)
1. Reembolso de livre escolha
Alguns planos permitem que você escolha um médico ou hospital fora da rede credenciada por conta própria. Nesses casos, o reembolso segue as regras do contrato e costuma ser limitado aos valores previstos pela operadora. Se o profissional cobrou mais do que o valor reembolsável, a diferença fica por conta do beneficiário. Isso é permitido, desde que as regras de cálculo sejam claras, estejam previstas no contrato e sejam informadas de forma transparente ao consumidor.
2. Reembolso por falha da operadora
Essa situação é diferente. Se a operadora não oferece um prestador apto a realizar o atendimento dentro dos prazos e das condições exigidos pela ANS, ou se há uma situação de urgência ou emergência que impede a utilização da rede credenciada, o consumidor não pode ser prejudicado. Nesses casos, a operadora pode ser obrigada a reembolsar integralmente as despesas necessárias, inclusive com transporte quando for o caso, ainda que o contrato não preveja reembolso para atendimentos por livre escolha. O entendimento dos tribunais é de que, quando a operadora deixa de garantir o atendimento ou de indicar um prestador apto da rede, o beneficiário pode fazer jus ao reembolso integral das despesas que precisou assumir.
Dica prática: antes de procurar atendimento particular, entre em contato com a operadora e peça, de preferência por escrito, a indicação de um prestador da rede. Guarde o número do protocolo, e-mails ou mensagens. Se a operadora não indicar um prestador no prazo devido ou se negar o atendimento, esses registros serão importantes para demonstrar que o atendimento particular foi necessário e fundamentar um pedido de reembolso integral.
Qual o prazo para o plano pagar?
Em regra, a operadora deve analisar e efetuar o reembolso em até 30 dias, contados da solicitação ou da entrega da documentação completa, conforme o tipo de reembolso e as regras do contrato. Se esse prazo for ultrapassado sem justificativa, o consumidor pode questionar a demora e, conforme o caso, buscar a atualização dos valores e outras medidas cabíveis.
Dica prática: sempre guarde o número do protocolo e um comprovante da data em que o pedido de reembolso foi apresentado. Esses documentos podem ser importantes caso seja necessário demonstrar o atraso da operadora.
E quando o plano paga menos do que deveria?
O reembolso a menor é uma das reclamações mais comuns: a operadora paga um valor bem abaixo do que você gastou e não explica a conta. Você tem direito a essa explicação. A ANS determina que a operadora deixe a tabela de cálculo acessível e forneça informação suficiente para você conferir o valor. Se a conta não bate ou ninguém explica de onde saiu o número, isso é questionável.
Um aviso importante (para a sua proteção)
Só o beneficiário (ou seu representante legal) pode pedir reembolso, e sempre sobre um valor que você realmente pagou. Recibo de valor que você não desembolsou pode ser tratado como fraude. Desconfie de quem oferece “reembolso sem desembolso” ou pede seus dados e login do plano: além de golpe comum, pode te colocar numa enrascada. Seus dados do plano são sigilosos e intransferíveis.
O que fazer agora
- Junte a documentação completa: nota fiscal ou recibo, pedido médico e relatório, comprovante de pagamento.
- Protocole o pedido e guarde o número, a data e o comprovante de entrega dos documentos.
- Se foi por falta de rede ou urgência, guarde a prova de que a operadora não indicou prestador (o protocolo do contato prévio).
- Se pagaram a menor ou negaram, peça a negativa e a memória de cálculo por escrito.
- Persistindo, reclame na operadora e na ANS.
E você não precisa fazer isso sozinho. Dá para falar agora com a Justa Saúde: analisamos o seu caso de graça e te dizemos se há caminho, antes mesmo de você pensar em advogado.
E se o plano recusou a cobertura, e não o reembolso?
Se o plano recusou a cobertura em vez de reembolsar, o guia geral está em Direitos do paciente na negativa: o que fazer.
